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Maintenance aéronautique : l'importance du facteur humain

maintenanceLes experts s'accordent sur ce que l'incident ou l'accident sont souvent le fait d'erreurs humaines réalisées pendant la maintenance.

Depuis les années 60, les taux d'accidents aériens n'ont cessé de diminuer jusqu'à atteindre un seuil qui semble incompressible, mais qui ne garantit pas le "Zéro accident = Zéro mort". Les professionnels ont interprété et attribué ces résultats à l'importance plus affirmée de prendre en compte le comportement humain quelque soit sa forme, dans les organisations aéronautiques. En 1977 à Santa Cruz de Tenerife, 2 Boeing 747 se percutent au sol faisant 587 morts. Pourquoi l'OMN (Officier Mécanicien Navigant) d'un des avions n'a-t-il pas partagé ses doutes avec l'équipage alors qu'il avait cru comprendre que l'autre avion était encore sur la même piste ?

Cet accident resté dans les annales pour son nombre élevé de victimes est le point de départ du CRM (Cockpit Ressources Management) créé pour répondre aux préoccupations concernant les relations entre membres d'équipage dans un avion. Il sera par la suite introduit dans la formation des professionnels de l'aéronautique (exploitation, maintenance), une instruction sur les facteurs humains dont l'étude permet d'expliquer et de prévoir les comportements. Simultanément, les sciences cognitives (science de la connaissance) sont arrivées, puis l'ergonomie, les réflexions sur les techniques et la compréhension de l'être humain en situation dans différents domaines. Il ressort que l'incident ou l'accident, est souvent la conséquence de plusieurs erreurs (routine, règle, connaissance) ou des dysfonctionnements, à différents niveaux d'un système qui s'additionnent au même moment. Les études menées jusqu'à présent sur les causes d'accidents ou d'incidents, montrent que la maintenance est mise en cause dans 12 % des cas. Ce qui peut paraître faible en comparaison du nombre d'avions en vol dans le monde, mais l'étude des statistiques montre un accroissement des accidents ou incidents liés à la maintenance, de 100% sur les 10 dernières années, alors que dans le même temps, le trafic augmentait de 55 %.

Une autre étude publiée en 2001 (CAA UK) a démontré une forte augmentation continue des erreurs de maintenance sur la période 1990-2000. La maintenance étant le 2ème facteur d'accident après le pilotage. Les erreurs seules ne peuvent en être pleinement responsables ; parmi les causes les plus importantes, il y a l'omission (56%) et les installations défectueuses (30%) ; l'utilisation de pièces défectueuses et les causes non définies entrent pour 14%.

Le taux d'accidents a globalement diminué pour arriver à 1,5 pour 1 Million de départs ; il semble se stabiliser sans signe de diminution. Fort de ces statistiques et dans la recherche de l'amélioration des performances physiques et intellectuelles ainsi que de la fiabilité de la composante humaine dans les organisations aéronautiques, la plupart des autorités aéronautiques nationales ou régionales sous l'impulsion de l'OACI (Organisation de l'aviation Civile Internationale) adopte de plus en plus des cadres réglementaires dans la prise en compte des facteurs humains en maintenance.

Pour l'OACI, la sécurité des vols, des personnes et des biens transportés et/ou survolés repose sur l'utilisation effective de toutes les ressources disponibles; c'est-à-dire l'équipement, les procédures, et les personnes. Si l'être humain est l'élément le plus flexible, le plus adaptable et la plus grande valeur en aéronautique, il est aussi vulnérable et certaines conditions peuvent diminuer sa performance, d'où l'importance des facteurs humains. C'est l'une des raisons pour lesquelles, l'EASA (European Aviation Safety Agency) exige par exemple depuis le 28 septembre 2006, que tous les personnels habilités à prononcer l'APRS (Approbation Pour Remise en Service) et ceux d'encadrement soient formés aux facteurs humains.

Enfin et parallèlement à l'utilisation des connaissances sur l'homme pour optimiser l'efficacité des organisations, les facteurs humains imposent de fournir aux personnels de maintenance un environnement de travail adapté, les outillages, les matériels, les instructions et le temps suffisant pour exécuter l'entretien en accord avec les procédures. Il s'agit également de reconnaître que l'application des procédures, des normes de qualité, de sécurité et la réglementation doit concerner tous les personnels. Le philosophe Henri Bergson a dit :"La création de l'avenir exige d'agir au présent afin de le préparer". Les ressources humaines étant limitées, il est donc important dès maintenant et dans une démarche globale que des actions multiformes allant dans le sens de l'amélioration continue de la sécurité aérienne soient menées.

Capitaine Brice OKOUMOU
Ingénieur d'État en Aéronautique